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Che cos’è la leucemia linfoblastica acuta dell’età pediatrica (LLA)

La LLA è una rara forma di tumore che colpisce le cellule produttrici di linfociti nel midollo osseo. I linfociti sono globuli bianchi che ci proteggono dalle infezioni (alcuni producono gli anticorpi) e rappresentano una parte fondamentale del nostro sistema immunitario.

Ci sono due tipi principali di linfociti: i linfociti B e T. In caso di LLA nel midollo osseo si accumulano cellule immature precursori dei linfociti, chiamate blasti leucemici. In conseguenza di ciò  la produzione delle altre cellule ematiche normali viene progressivamente alterata con una conseguente riduzione nel sangue del numero dei globuli rossi e delle piastrine e con variazioni del numero dei globuli bianchi che può andare dalla diminuzione all’elevazione, a volte anche estrema.

Quanto è frequente la Leucemia Linfoblastica Acuta

La LLA è l’unica forma di leucemia che è più comune nei bambini rispetto agli adulti. È la forma più comune di tumore pediatrico in quanto rappresenta circa un terzo di tutti i casi di tumore dei bambini. Circa l’85% dei casi di leucemia infantile sono LLA. Il picco di incidenza della LLA avviene tra i due e quattro anni. I maschi sono colpiti più spesso rispetto alle femmine.

Quali sono le cause della Leucemia Linfoblastica Acuta

Nonostante le cause rimangano largamente sconosciute, esistono fattori di rischio che possono essere ambientali o secondari a condizioni predisponenti ereditarie e/o acquisite. Fattori di rischio ambientali sono la pregressa esposizione a radiazioni ionizzanti, prodotti chimici (benzene, erbicidi e pesticidi) e agenti chemioterapici.

Condizioni ereditarie predisponenti sono la Sindrome di Down, i disordini ereditari caratterizzati da un difetto nei processi di riparazione del DNA e regolazione del ciclo cellulare (anemia di Fanconi, Sindrome di Bloom e atassia telangectasia), i disordini ereditari caratterizzati da alterazione della trasmissione del segnale nei processi di proliferazione e apoptosi cellulare (Sindrome di Kostmann, Sindrome di Shwachman-Diamond, Sindrome di Blackfan – Diamond e neurofibromatosi di tipo I) e la Sindrome di Li-Fraumeni.

Esistono poi delle condizioni predisponenti acquisite come l’anemia aplastica, l’emoglobinuria parossistica notturna e le sindromi mielodisplastiche.

Quali sono i segni o i sintomi della Leucemia Linfoblastica Acuta

I segni ed i sintomi osservati più spesso in età pediatrica sono determinati dalle alterazioni provocate a carico delle cellule del sangue: anemia (carenza di emoglobina per riduzione dei globuli rossi), che causa facile affaticabilità e ridotta capacità di esercizio; una bassa quantità di piastrine, che causa  lividi sulla cute, sanguinamento dalla bocca o dal naso, sangue nelle feci o nel vomito; alterazioni del numero di globuli bianchi (aumento o anche diminuzione) e della loro efficacia nel combattere le infezioni (motivo per cui all’esordio della malattia spesso sono presenti febbre e infezioni localizzate).

Circa il 60% dei bambini con LLA presenta inoltre ingrossamento delle dimensioni del fegato e/o della milza, mentre circa un terzo presenta ingrossamento dei linfonodi. Nelle LLA-T ad esempio si può notare spesso un ingrossamento dei linfonodi palpabili e a volte anche di quelli presenti all’interno dell’organismo (per esempio quelli del mediastino, struttura posta all’interno della gabbia toracica ed esplorabile con una radiografia del torace).

Molti bambini con LLA hanno anche dolori ossei o articolari. La localizzazione al sistema nervoso centrale può provocare cefalea, nausea e vomito. Localizzazioni a linfonodi, fegato e milza ne possono provocare l’ingrandimento rilevabile con esame clinici o strumentali.

Come si pone la diagnosi della Leucemia Linfoblastica Acuta

Anche se la diagnosi di LLA può essere sospettata sulla base dei sintomi del bambino, gli esami di laboratorio sono essenziali per confermare la diagnosi. Per la diagnosi di LLA  basta generalmente un prelievo di sangue (principalmente un esame emocromocitometrico).

La maggior parte dei bambini affetti da LLA avrà un numero di globuli bianchi elevato che in quasi tutti i pazienti hanno caratteristiche di anormalità e che vengono chiamate cellule blastiche. Molti bambini presentano anche anemia e/o una bassa conta piastrinica, ciò in generale perché le cellule leucemiche inibiscono la produzione nel midollo osseo delle cellule ematiche normali. L’anemia può essere anche molto grave. I globuli bianchi normali chiamati neutrofili deputati a difendere l’organismo dalle infezioni batteriche, possono anche essere molto pochi ed esporre quindi il bambino ad un maggior rischio di infezioni.

E’ molto importante poter classificare le cellule leucemiche. Il metodo più diffuso nel passato era quello di tipo FAB (L1, L2 o L3) dalle iniziali delle parole French-American-British indicative del gruppo di ematologi francesi, americani e britannici che hanno progettato tale sistema di classificazione e consiste nel guardare al microscopio l’aspetto delle cellule leucemiche e definita classificazione morfologica. Questo sistema non è oggi molto importante clinicamente, perché non determina di fatto alcuna variazione del trattamento.

Un’altra classificazione molto importante è quella definita immunologica, basata cioè sulla presenza di specifici  marcatori immunologici sulla superficie delle cellule leucemiche (in base a questa classificazione le cellule possono appartenere alla linea B o T); quest’ultimo sistema ha oggi  invece una notevole importanza clinica e determina in alcuni casi un diverso modo di  trattare la LLA.

Circa l’80% di tutti i bambini con LLA presenta la forma chiamata a precursori B, circa il 15% quella chiamata a precursori  T. Il restante 5% è una LLA di tipo B ma con caratteristiche di particolare maturità immunologica (LLA B matura) e di morfologia FAB L3. La LLA B-matura mostra qualche somiglianza con un’altra malattia tumorale chiamata Linfoma di Burkitt.  La LLA B-matura ed il Linfoma di Burkitt si trattano infatti  con combinazioni di farmaci molto simili. Queste forme hanno una trattazione a parte nella sezione dedicata ailinfomi.

Nel percorso di diagnosi è molto importante eseguire l’analisi dei cromosomi per poter poi pianificare il trattamento. L’analisi può essere fatta sia su sangue periferico che/o su campioni di midollo osseo. Le eventuali anomalie genetiche identificate sono ovviamente presenti solamente nelle cellule leucemiche ma non nelle cellule normali dell’organismo: la loro può essere di notevole valore sia nella scelta del tipo di trattamento sia nella valutazione della risposta al trattamento. Un esempio di questo tipo di anomalie è rappresentato dal cromosoma Philadelphia ritrovato in alcune rare forme di LLA a prognosi meno favorevole.

Altri esempi sono la t(4;11) riscontrata spesso nei bambini con LLA ed età < 1 anno alla diagnosi, a prognosi meno favorevole, e la t(12;21) a prognosi più favorevole.

Quali altre indagini vengono effettuate all’esordio

Per determinare quali organi sono stati colpiti dalla malattia ed in quale misura vengono spesso eseguite radiografie, ecografie e TAC  (o risonanza magnetica). La puntura lombare (prelievo del fluido che si trova all’interno della  spina dorsale e del cervello e che viene chiamato tecnicamente liquor) viene anche eseguita per valutare se la malattia ha colpito anche il sistema nervoso centrale.

Vengono inoltre eseguiti esami ematochimici completi per valutare lo stato generale dell’organismo e per accertarsi che i bambini con LLA non siano anche affetti da altre anomalie che potrebbero controindicare l’effettuazione del trattamento chemioterapico od indicarne una modulazione.

Come si tratta la Leucemia Linfoblastica Acuta

La terapia della LLA si basa su schemi di polichemioterapia chiamati protocolli di cura che si articolano il più delle volte in 4 fasi che si susseguono: induzione, consolidamento, reinduzione e mantenimento. All’interno di uno stesso protocollo esistono trattamenti diversificati in base alle diverse categorie di rischio, definite utilizzando le informazioni addizionali riguardanti la caratterizzazione citogenetica, immunofenotipica e la risposta precoce alla terapia: pazienti ad alto rischio, caratterizzati da una maggior probabilità di presentare una recidiva di malattia sono sottoposti ad una terapia più aggressiva, pazienti che presentano un rischio ridotto possono beneficiare di un trattamento meno intenso, senza compromettere l’efficacia terapeutica.

Dopo il primo ricovero, il trattamento è principalmente somministrato come terapia ambulatoriale, ma sono previsti brevi ricoveri in ospedale per alcuni giorni. Lo scopo del trattamento è inizialmente quello di raggiungere uno stato chiamato di remissione completa e successivamente quello di ottenere la guarigione eliminando progressivamente ed in maniera completa la malattia con ulteriori trattamenti.

La remissione completa si ha quando:

  • non è più possibile individuare al microscopio alcuna cellula della leucemia né nel sangue nè nel midollo osseo né in eventuali altre sedi interessate all’esordio
  • sono scomparsi i segni e sintomi della malattia
  • è ritornata ad essere presente una produzione delle normali cellule del sangue

La risposta alla terapia viene generalmente misurata, a livello morfologico, valutando al microscopio ottico la riduzione della quota delle cellule leucemiche ai minimi termini (basta che sia < 5% e si considera che il paziente abbia ottenuto la cosiddetta remissione completa). Metodiche come l’immunofenotipo, per la misurazione del livello di antigeni specifici della malattia, o test molecolari per la ricerca di particolari marcatori (malattia residua minima), sono molto più specifici della valutazione morfologica (consentono cioè di individuare anche un bassissimo numero di cellule, non rilevabili alla sola valutazione morfologica): questi esami vengono effettuati presso il nostro laboratorio Tettamanti.

Pazienti che non raggiungono una risposta morfologica o molecolare dopo le prime fasi di trattamento sono considerati ad alto rischio di recidiva e quindi preferibilmente candidati ad una procedura trapiantologica.

Le fasi più critiche della terapia sono l’induzione (che dura circa 3 mesi) e la reinduzione (che dura circa 2 mesi e viene somministrata dopo la seconda fase chiamata di consolidamento) per l’intensità della terapia somministrata, il rischio di aplasia (importante riduzione dei globuli bianchi) ed il conseguente rischio infettivo associato. In alcuni forme di malattia, nelle quali è più elevato il rischio di recidiva, sono anche previsti blocchi di chemioterapia intensiva costituiti spesso dalla contemporanea somministrazione di farmaci chemioterapici ad alte dosi. In casi ormai molto selezionati è prevista anche la somministrazione di radioterapia craniale prevalentemente allo scopo di prevenire la ricaduta al sistema nervoso centrale. Durante queste fasi sono previste numerose punture lombari che prevedono l’introduzione di chemioterapici all’interno dello spazio intratecale.

Nell’ambito della fase di Induzione si utilizzano potenti farmaci chemioterapici capaci di distruggere massivamente le cellule del midollo osseo e anche di impedire per alcuni periodi la capacità del midollo stesso di produrre nuovamente le normali cellule del sangue. Ciò può essere alla base di alcuni problemi, quali infezioni e sanguinamenti, osservati prevalentemente durante le fasi intensive del trattamento.  In queste fasi possono essere frequenti le trasfusioni di emoderivati (plasma, piastrine, globuli rossi concentrati). Più intenso sarà il trattamento maggiori saranno le probabilità che si manifestino questi effetti indesiderati.

La parte finale del protocollo di trattamento comporta la cosiddetta fase di mantenimento che viene solitamente effettuata attraverso controlli di tipo ambulatoriale fino a completare 2 anni dall’inizio del trattamento, durata totale dell’intero protocollo.


In alcuni casi, selezionati in base alle loro caratteristiche cliniche, biologiche e di risposta al trattamento, è necessario programmare l’effettuazione di un TMO.

Con gli attuali protocolli terapeutici, compresi i trattamenti aggressivi previsti per i bambini con malattie relativamente resistenti, il tasso di guarigione è molto alto e collocabile globalmente intorno all’80%. Tali percentuali vengono a volte modificate sia in eccesso sia in difetto a seconda delle caratteristiche di rischio evidenziate sia durante la fase iniziale sia durante i primi mesi di cura.

Sperimentazioni

Numerosi farmaci sono stati sperimentati negli ultimi anni nella LLA dell’età pediatrica. Tra questi vanno ricordati la clofarabina, il bortezomib, il dasatinib, il blinatumomab e diversi altri. Si tratta spesso di farmaci targettizzati, capaci cioè di colpire selettivamente costituenti peculiari e specifici del blasto leucemico linfoide.

I risultati derivati dalle sperimentazioni più recenti appaiono incoraggianti e si può ritenere che tali farmaci saranno presto impiegati, anche nell’età pediatrica, in ambito di terapia di prima/seconda linea.

Sono state anche iniziate da diversi anni sperimentazioni  di nuove formulazioni di vecchi farmaci quali per esempio la citosina-arabinoside pegilata (ad emivita molto lunga e quindi utile per ridurre il numero di punture lombari in caso di localizzazione della malattia leucemica al sistema nervoso centrale), l’asparaginasi pegilata (stesse caratteristiche del precedente), le antracicline (daunomicina, doxorubicina)  liposomiali ecc.

Spesso si tratta di miglioramenti delle caratteristiche di cinetica del farmaco che ne migliorano l’indice terapeutico (quindi ne riducono la tossicità e ne aumentano l’efficacia). Per ulteriori dettagli si rimanda alla scheda specifica dedicata alle sperimentazioni in corso a Monza.


Dr. C. Rizzari
Responsabile del Centro di Ematologia Pediatrica dell’Ospedale San Gerardo di Monza in collaborazione con i medici strutturati dell'Ematologia Pediatrica: dr.ssa T. Coliva, dr.ssa  A. Colombini, dr.ssa V. Leoni, dr.ssa A. Sala,  Dr.ssa Fabiola Dell'Acqua dr. M. Spinelli.

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