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Un residuo di malattia piccolo, ma così piccolo...

26/06/2013

La maggior parte dei pazienti affetti da Leucemia Linfoblastica Acuta (LLA) può essere curata con trattamento chemioterapico. Il trapianto di cellule staminali emopoietiche è da considerare nel 10% circa dei pazienti a rischio molto alto all’esordio e nella maggior parte dei pazienti che presentano recidiva di malattia. Il trapianto, quindi, può “guarire”, cioè rappresenta la strategia di maggiore efficacia nelle LLA resistenti che raggiungano la remissione. Negli anni la mortalità trapiantologica si è ridotta fino all’attuale 5-10%; ad oggi la principale cause di fallimento terapeutico è la recidiva post-trapianto.

Da oltre un decennio lo studio della malattia residua minima (MRM) ha assunto importanza nei protocolli di prima linea e di trattamento delle recidive, sia per il suo ruolo prognostico sia per la stratificazione dei pazienti in diverse fasce di rischio, che consente di effettuare un trattamento correlato alla aggressività della malattia.

Successivamente è stata evidenziata l’importanza della MRM anche in ambito trapiantologico, in quanto è stato dimostrato che elevati livelli di MRM pre-trapianto sono associati ad elevato rischio di recidiva di malattia e riduzione della sopravvivenza libera da malattia post-trapianto. Confermato il ruolo predittivo dei livelli di MRM al momento del trapianto, sono stati studiati possibili interventi di modulazione della terapia pre- e post-trapianto.

Presso il nostro centro, tra il 2001 ed il 2011, è stata studiata la MRM al momento del trapianto ed a 1, 3, 6, 9 e 12 mesi dopo il trapianto in 82 bambini e adolescenti sottoposti a trapianto per LLA in remissione. Ad un follow-up mediano di 5 anni, abbiamo osservato che la probabilità di sopravvivenza libera da malattia per i pazienti con MRM negativa al momento del trapianto è doppia rispetto a quella dei pazienti con MRM positiva; infatti la probabilità di recidiva di malattia dopo il trapianto è di circa il 10% per i pazienti negativi. La presenza di MRM positiva al momento del trapianto è risultata essere associata ad un notevole incremento del rischio di recidiva.

La buona notizia è che quei pazienti che in prossimità del trapianto hanno MRM francamente positiva e che hanno potuto intensificare il trattamento chemioterapico pre-trapianto, con l’obiettivo di ridurre il livello di MRM, hanno avuto una riduzione di 5 volte del rischio di fallimento terapeutico.

La MRM è stata studiata anche nel post-trapianto. È cruciale sapere che la positività della MRM nel post-trapianto, pur essendo prognosticamente sfavorevole, non implica necessariamente la recidiva. I bambini ed i ragazzi che hanno presentato almeno un valore positivo di MRM nel periodo post-trapianto hanno avuto una probabilità di sopravvivenza libera da malattia del 40% con un incremento di rischio di fallimento terapeutico di 2.5 volte, se riscontrata nei primi 100 giorni post trapianto, ma di 8-volte, se riscontrata dopo il 6° mese.

Fortunatamente anticipare lo scalo o la sospensione dell’immunosoppressione sulla base dei livelli di MRM può avere un ruolo nel miglioramento delle probabilità di guarigione.

In conclusione, il nostro studio ha evidenziato che:

  1. il livello di MRM al momento del trapianto è un fattore determinante per il successo del trapianto;
  2. l’intensificazione del trattamento chemioterapico pre-trapianto migliora l’outcome per i pazienti con MRM più elevata;
  3. lo scalo precoce dell’immunosoppressione potrebbe ridurre il rischio di recidiva post-trapianto;
  4. la positività della MRM post-trapianto non è necessariamente associata a recidiva di malattia, in particolare se riscontrata a bassi livelli e precocemente nel post-trapianto.

di Adriana Balduzzi

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